Приложение N 7. Заявление на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, в пределах которых установлен пограничный режим (Форма)

Заявление

на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,

изыскательскую и иную деятельность в российской части вод

пограничных рек, озер и иных водных объектов, в пределах

которых установлен пограничный режим

Прошу выдать разрешение на ________________________________________________

(наименование промысловой деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место (район) осуществления промысловой деятельности ______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Время осуществления промысловой деятельности:

круглосуточно, в светлое время суток, с __ ч. __ мин. по __ ч. __мин.

(нужное подчеркнуть (заполнить)

Количество участников _____________________________________________ человек

(цифрой и прописью)

согласно прилагаемому списку.

Промысловые и иные суда, другие средства __________________________________

(тип, название, заводской номер

___________________________________________________________________________

(при наличии), государственный регистрационный номер (при наличии),

___________________________________________________________________________

тип и мощность двигателя (при наличии), позывной сигнал (при наличии); тип,

___________________________________________________________________________

марка, модель, государственный регистрационный номер и цвет транспортного

___________________________________________________________________________

средства и (или) государственный регистрационный номер прицепа

или полуприцепа (при использовании)

Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

___________________________________________________________________________

(тип, заводской (серийный) номер, государственный и регистрационный

___________________________________________________________________________

опознавательный знак (учетный опознавательный знак, бортовой номер)

___________________________________________________________________________

(при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения фото-,

видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Лицо, ответственное за осуществление промысловой деятельности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

Сведения об юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование - для юридического лица;

___________________________________________________________________________

фамилия, имя и отчество (при наличии) - для индивидуального

предпринимателя)

ИНН (при наличии) _____________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Сведения о законном представителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пол (нужное отметить знаком "V"): муж.; жен.

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

Абонентский номер телефона ________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и орган, выдавший документ, удостоверяющий личность)

Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

Способ получения разрешения (нужное отметить знаком "V"):

личное обращение в пограничный орган (подразделение пограничного органа)

почтовой связью по почтовому адресу: ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.