5.5. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению почечной недостаточности у пациентов после трансплантации сердца

- Рекомендуется выполнять всем пациентам после трансплантации сердца оценку скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле, общий анализ (клинический) мочи и оценку соотношения [альбумин в моче]/[креатинин сыворотки крови] не реже 1 раза в год [405 - 407].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: Нарушение выделительной функции почек часто выявляется у пациентов после трансплантации сердца и оказывает влияние на прогноз. Выделительная функция почек характеризуется величиной показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитываемого с учетом содержания креатинина в крови, веса, возраста и пола пациента. Снижение выделительной функции почек характеризуется значениями показателя СКФ ниже 30 мл/мин/1.7 2м и спустя 5 лет после трансплантации сердца выявляется примерно у 10% пациентов, сопровождаясь четырехкратным повышением риска смерти.

Ухудшение выделительной функции почек, характеризующееся снижением величины показателя СКФ на 30 - 50%, развивается, как правило, спустя первые 6 месяцев после трансплантации сердца. Затем значение показателя СКФ стабилизируется или снижается более медленно.

Факторы риска развития почечной недостаточности после трансплантации сердца включают:

- артериальная гипертония

- атеросклероз коронарных и/или периферических артерий;

- сахарный диабет;

- старший возраст;

- женский пол;

- назначение высоких доз препаратов такролимуса или циклоспорина;

- сниженная функция почек у реципиента до операции трансплантации сердца.

Почечная недостаточность у пациентов после трансплантации сердца приводит к таким же последствиям, что и в общей популяции: развитию прогрессирования атеросклероза коронарных и периферических артерий, артериальной гипертонии, анемии и остеопорозу.

Наиболее эффективным методом лечения тяжелой почечной недостаточности у пациентов после пересадки сердца является трансплантация почки, после которой отдаленный прогноз существенно лучше, чем на фоне гемодиализа.

- Реципиентам после трансплантации сердца со значениями показателя СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2 или протеинурией > 500 мг/сут, или с быстрым снижением значения показателя СКФ > 4 мл/мин/1.7 3м в год рекомендовано обследование и лечение под наблюдением врача-нефролога с целью коррекции метаболических нарушений и других осложнений почечной недостаточности. При выраженной почечной недостаточности рекомендовано рассмотреть вопрос о трансплантации почки [404 - 410].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- У всех реципиентов донорского сердца с признаками почечной недостаточности рекомендовано снизить дозы препаратов такролимуса** или циклоспорина** до минимального уровня, необходимого для поддержания адекватной иммуносупрессии. У пациентов, принимающих азатиоприн**, это может быть достигнуто путем замены азатиоприна** на микофенолата мофетил** [264, 403 - 406].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Если на фоне снижения дозировки или отмены препаратов такролимуса** или циклоспорина** явления почечной недостаточности не уменьшаются, назначение этих лекарственных средств рекомендуется возобновить или продолжить в связи с более высокой эффективностью в профилактике отторжения трансплантата [262].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов после трансплантации сердца рекомендованы контроль гликемии, нормализация артериального давления, использование АПФ блокаторов или блокаторов ангиотензиновых рецепторов. У пациентов с сахарным диабетом тактика лечения должна соответствовать имеющимся рекомендациям по профилактике и лечению сахарного диабета. Целевые уровни артериального давления должны соответствовать принятым клиническим рекомендациям [208, 404, 405].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

- Общий анализ крови и оценка содержания гемоглобина у пациентов с ХБП после трансплантации сердца рекомендовано выполнять не реже 1 раза в год. У пациентов с анемией (уровни гемоглобина в крови Hb < 13,5 г/дл у мужчин и Hb < 12 г/дл у женщин) следует оценить содержанием железа в крови и назначить лекарственные средства, стимулирующие гемопоэз для поддержания целевых уровней гемоглобина в крови в пределах 11 - 13 г/дл [208, 404, 406].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- У пациентов после трансплантации сердца при развитии тяжелой почечной недостаточности рекомендовано рассмотреть вопрос о трансплантации почки, предпочтительно от живого донора [208, 404 - 406, 436].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с признаками почечной недостаточности рекомендованными и антигипертензивными средствами являются АПФ блокаторы или АРА; при их непереносимости или противопоказаниях целесообразно использовать блокаторы кальциевых каналов [404, 405].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)