3.1. Лекарственное лечение

- Пациентам с ИГ рекомендуется начало лекарственной терапии в следующих ситуациях [12, 13, 27, 84]:

- ИГ, сопровождающиеся/угрожаемые нарушением витальных функций:

- ИГ подглоточной локализации

- ИГ гигантских размеров/ИГ печени (риск сердечной недостаточности)

- ИГ ЦНС (риск компрессии)

- ИГ желудочно-кишечного тракта (риск кровотечений),

- сегментарные формы

- ИГ, сопровождающиеся/угрожаемые риском функциональных нарушений/косметических дефектов:

- ИГ орбиты или века (риск амблиопии)

- ИГ слухового прохода (снижение слуха)

- ИГ губы

- ИГ носа

- ИГ перинеальной области вблизи естественных отверстий;

- ИГ, сопровождающиеся изъязвлением, вторичным инфицированием, кровотечением и болевым синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: большинство пациентов с ИГ не требуют активного вмешательства, в 85% случаев опухоль подвергается спонтанной регрессии.

- Пациентам с ИГ, которым показано начало лекарственной терапии, рекомендуется в качестве терапии первой линии пропранолол в лекарственной форме "раствор для приема внутрь" (PP) [85 - 87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: принципы назначения, правила назначения и режим дозирования PP - см. приложение А3.1 данных рекомендаций.

- Пациентам с ИГ, у которых необходимо достичь максимально быстрого сокращения объема образования (ИГ, сопровождающиеся наличием или угрожаемые по развитию витальных осложнений) рекомендуется назначение терапии II линии с применением одной из следующих комбинаций:

- PP + #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) с кратностью 1 раз в неделю (длительность 6 - 10 недель до достижения безопасных размеров опухоли) [13, 63, 84, 88]

- PP + метрономная терапия #винбластином** (в/в струйно 1 мг/м2 3 раза в неделю, суммарно 6 введений) и #циклофосфамидом** (в/в струйно или внутрь 50 мг/м2/сут за два введения ежедневно в течение 14 дней), 2 - 6 циклов в зависимости от объемов опухоли и скорости ее сокращения [74, 75, 84, 89]

- PP + #преднизолон** в пероральной форме [90] в дозе 2 - 3 мг/кг/сут. в течение 2-х месяцев с последующим постепенным снижением с учетом длительности периода пролиферативной фазы заболевания [13, 84, 91]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: некоторые формы и локализации (как это было сказано выше) могут приводить к серьезным осложнениям, иногда с нарушением витальных функций (сердечная недостаточность, компартмент-синдром, сдавление верхних дыхательных путей, прорастание в спинномозговой канал с развитием/угрозой развития миелопатии), а также к серьезным косметическим дефектам, требующим последующего коррекционного лечения (пластическая хирургия, лазерная терапия). Для предотвращения этих осложнений, необходимо немедленное и достаточно интенсивное начало терапии с целью достижения максимально быстрого сокращения объема образования. К таким ситуациям относятся [13]:

- ИГ, сопряженные с нарушением витальных функций;

- ИГ с вовлечением внутренних органов (печень, ЖКТ);

- ИГ, осложненные разрушением подлежащих тканей;

- ИГ, осложненные некрозом, изъязвлением, вторичным инфицированием;

- ИГ, сопровождающиеся структурными и висцеральными аномалиями (PHACE или LUMBAR/PELVIS/SACRAL синдромы)

При проведении монотерапии бета-адреноблокаторами невозможно достичь быстрого сокращения образования, особенно при гигантских формах с высокой скоростью пролиферации. Время, затраченное на достижение лечебной дозы и появления первых признаков сокращения опухоли, может оказаться значимым - 4 - 6 недель (титрование дозы 7 - 14 дней + 2 - 5 недель до появления первых значимых признаков сокращения образования) и привести к тяжелым, жизнеугрожающим или серьезным локальным осложнениям (например, необходимость постановки трахеостомической трубки).

Кроме того, существуют резистентные формы ИГ, под которыми подразумевается продолженный рост опухоли или отсутствие сокращения при проведении терапии PP в дозе 3 мг/кг/сут на протяжении 5 недель.

Комбинированная терапия #преднизолоном** и PP может увеличить риск развития гипогликемии [92].

- Пациентам с ИГ при наличии противопоказаний к назначению PP, включая тяжелую патологию сосудов головного мозга при PHACE синдроме, рекомендуется применение одной из следующих схем лечения:

- #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) с кратностью 1 раз в неделю (длительность 6 - 10 недель до достижения безопасных размеров опухоли) [13, 63, 84, 88]

- метрономная терапия #винбластином** (в/в струйно 1 мг/м2 3 раза в неделю, суммарно 6 введений) и #циклофосфамидом** (в/в струйно или внутрь 50 мг/м2/сут за два введения ежедневно в течение 14 дней), 2 - 6 циклов в зависимости от объемов опухоли и скорости ее сокращения [74, 75, 84].

- #преднизолон** в пероральной форме в дозе 2 - 3 мг/кг/сут; длительность терапии не менее 2-х месяцев (определяется скоростью сокращения образования до достижения безопасных для развития витальных осложнений размеров) с последующим постепенным снижением с учетом длительности периода пролиферативной фазы заболевания [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: длительная терапия #преднизолоном** сопряжена развитием тяжелых осложнений, такие как: вторичная артериальная гипертензия, нарушения всех видов обмена веществ, задержка физического развития, гастроэзофагеальный рефлюкс, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, надпочечниковую недостаточность, риск развития тяжелых инфекций, включая пневмоцистную пневмонию (в качестве профилактики развития данного осложнения показан прием ко-тримоксазола [сульфаметоксазол + триметоприм]**), CMV инфекцию.