Приложение N 2. Заявление о включении избирателя в список избирателей (форма)

Приложение N 2 (форма)

к Порядку организации голосования

в местах содержания под стражей

подозреваемых и обвиняемых на выборах,

назначенных на 10 сентября 2023 года

	В специальную участковую избирательную комиссию специального избирательного участка N

наименование места содержания под стражей

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении избирателя в список избирателей

Прошу включить меня в список избирателей на специальном избирательном участке N ____ (наименование места содержания под стражей) на выборах, проводимых "10" сентября 2023 года на избирательном участке N _______ (_______________________________________________________________________).

(субъект Российской Федерации)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(код)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение) владение)

(квартира) (комната)

Паспорт гражданина Российской Федерации (документ, заменяющий паспорт гражданина)
	(серия и номер)

Подтверждаю, что ранее не получал(а) избирательных бюллетеней для голосования на выборах, проводимых 10 сентября 2023 года.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии избирательного бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения избирательного бюллетеня для голосования.

										_______ _______
(число)		(месяц)				(год)				(часов, минут)	(подпись)

Приложение N 1. Сведения об избирателях, находящихся Приложение N 3. Список избирателей по избирательному участку (форма)