Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

┌─┐

│ │ Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи

└─┘

2. Дата рождения: день ______ месяц ______ год ______

3. Возраст: ___________

5. Гражданство:

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное

подчеркнуть):

6.1. государство: _________________________________________________________

6.2. индекс: ______________________________________________________________

6.3. субъект Российской Федерации: ________________________________________

(не указывается в случае проживания

за пределами территории

Российской Федерации)

6.4. район: _______________________________________________________________

6.5. населенный пункт: ____________________________________________________

6.6. улица: _______________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

6.8. квартира: ___________________

6.9. этаж проживания: ___________________

8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение

инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на

медико-социальную экспертизу: _____________________________________________

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную

экспертизу: _______________________________________________________________

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: ________________________________________________________

11.2. индекс: _____________________

11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

(не указывается в случае проживания

за пределами территории

Российской Федерации)

11.4. район: ______________________________________________________________

11.5. населенный пункт: ___________________________________________________

11.6. улица: ______________________________________________________________

11.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

11.8. квартира: ___________________

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны: ________________________________________________

13.2. адрес электронной почты: ____________________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

наименование _____________________ серия ___________________ N ____________

кем выдан _________________________________________________________________

когда выдан _____________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя инвалида:

___________________________________________________________________________

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя инвалида:

наименование _____________________ серия ___________________ N ____________

кем выдан _________________________________________________________________

когда выдан _____________________

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя инвалида:

наименование _____________________ серия ___________________ N ____________

кем выдан _________________________________________________________________

когда выдан _____________________

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя инвалида: _________________________________

17. Основная профессия (специальность): ___________________________________

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по

указанной должности, профессии, специальности):

___________________________________________________________________________

18. Инвалидность:

18.4. причина инвалидности: _______________________________________________

18.5. дата установления группы инвалидности: день ____ месяц ____ год _____

18.6. группа инвалидности установлена впервые, повторно (нужное

подчеркнуть), на срок до:

___________________________________________________________________________

(указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем,

на который назначено переосвидетельствование, и год,

на который назначено переосвидетельствование,

либо делается запись "бессрочно")

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное подчеркнуть):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное подчеркнуть):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных

мероприятий:

22. ИПРА инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на

срок до:

___________________________________________________________________________

(указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем,

на который назначено переосвидетельствование, и год,

на который назначено переосвидетельствование,

либо делается запись "бессрочно")

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при проведении медико-социальной

экспертизы с личным присутствием, без личного присутствия гражданина,

дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

(нужное подчеркнуть).

24. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида: "__" ________ 20__ г.

25. Дата выдачи ИПРА инвалида: "__" ________ 20__ г.