Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке (Форма)
Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 30 мая 2023 г. N 932
Форма
Место штампа территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Справка
о проведенной выездной проверке
от
N
(дата)
В соответствии с решением
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (далее - территориальный орган Фонда)
(наименование территориального органа Фонда)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда)
о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение (далее - выездная проверка) от _________________ N _______
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших проверку)
(наименование территориального органа Фонда)
проведена выездная проверка страхователя
,
(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе Фонда
,
код территориального органа Фонда
,
ИНН
,
КПП
,
адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, физического лица, застрахованного лица
,
за период с
по
.
(дата)
(дата)
Срок проведения выездной проверки:
проверка начата
,
(дата)
проверка окончена
.
(дата)
Подписи должностных лиц территориального органа Фонда, проводивших выездную проверку:
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(дата)
Справку о проведенной выездной проверке на _____ листах получил
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)
(подпись)
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)