Приложение 2. Заявка на участие

Приложение 2

ЗАЯВКА на участие

в ______________________________________________

Вид спорта: ВСЕСТИЛЕВОЕ КАРАТЭ (0900001411Я)

Команда: _________________________

Место проведения: _______________ Дата комиссии по допуску: __________

N

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Полных лет

Спортивное звание, разряд

Вид программы

Фамилия И.О. личного тренера

Подпись врача, печать

Поединки

Ката

Врачом допущено: _____ спортсмен(ов)

Должность врача ____________/___________________/

Подпись, МП Фамилия и инициалы

Все спортсмены прошли официальный отбор по всестилевому каратэ.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

Должность руководителя ____________/___________________/

Подпись, МП Фамилия и инициалы

Руководитель региональной

спортивной федерации ФВКР

субъекта Российской Федерации

Должность руководителя ____________/___________________/

Подпись, МП Фамилия и инициалы