Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в

от

наименование соревнований

наименование организации

N

Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)

Дата рождения (полностью)

Весовая категория

Спортивный разряд, звание

Субъект Российской Федерации, город

Физкультурно-спортивное объединение, ведомство

N спортивного паспорта спортсмена N карты единой регистрационной системы "ФДР"

Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)

Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

Подпись

Фамилия И.О.

Руководитель региональной спортивной федерации

Подпись

Фамилия И.О.

Представитель команды

Подпись

Фамилия И.О.

Врач

Допущено

чел.

Подпись

Фамилия И.О.

Судья

Фамилия И.О.

(категория)

"___" __________ 20 __ г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.