Приложение N 2. Официальная заявка

Приложение N 2

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА

На участие в _______________________________________________ по каратэ

пол

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

Возр. группа

Квал.

Вид программы

Фамилия И.О. тренера

Виза врача

Примечание

ката

кумитэ

лич

ком

В.к

ком

Официальный представитель:		(Фамилия Имя Отчество)
Судьи: (Фамилия И.О. судейская категория, N судейского билета)

Руководитель региональной спортивной федерации ______________ (И.О. Фамилия)
М.П.	Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта ___________(И.О. Фамилия)
	М.П