Приложение

┌───────────────────────┬───────────────┬────────────────────────┐

│(22) Дата поступления │ Входящий N │(21) N гос. регистрации │

├───────────────────────┼───────────────┼────────────────────────┤

│ Приоритет │ (51) МКПО │ ОПО (49) │

├───────────────────────┴───────────────┴────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ В Комитет Российской Федерации │

│ О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА по патентам и товарным знакам │

│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 121858, Москва, Бережковская │

│ НА ПРОМЫШЛЕННЫЙ ОБРАЗЕЦ наб., 30, к. 1 │

│ ВНИИГПЭ │

│ │ │

│ Представляя указанные ниже документы, │Код организации, │

│ прошу (просим) выдать патент │предприятия по ОКПО │

│ Российской Федерации на имя │(если он установлен) │

│ │ │

│ │ │

│ (71) Заявитель(и): │Код страны по │

│ │стандарту ВОИС ST.3 │

│ │(если он установлен) │

│ │ │

│ │ │

│ (Указывается полное имя или наименование│ │

│ и местожительство или местонахождение. │ │

│ Данные о местожительстве авторов - │ │

│ заявителей приводятся в графе с │ │

│ кодом 97.) │ │

├─────────────────────────────────────────┴──────────────────────┤

│ │

│ ┌─┐ Прошу (просим) установить приоритет промышленного │

│ └─┘ образца по дате: │

│ │

│ ┌─┐ подачи первой(ых) заявки(ок) в стране - участнице │

│ └─┘ Парижской конвенции (п. 2 ст. 19 Закона) │

│ │

│ ┌─┐ поступления более ранней заявки в Патентное ведомство в │

│ └─┘ соответствии с п. 4 ст. 19 Закона │

│ │

│ ┌─┐ поступления первоначальной заявки в Патентное ведомство │

│ └─┘ в соответствии с п. 5 ст. 19 Закона │

│ │

│ ┌─┐ поступления дополнительных материалов к более ранней │

│ └─┘ заявке (п. 3 ст. 19 Закона) │

│ │

│ (Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего,│

│ чем дата поступления заявки в Патентное ведомство.) │

├─────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┤

│ ┌─┐ N первой, более │┌─┐ Дата испрашива- │(33) Код страны пода-│

│ └─┘ ранней, перво- │└─┘ емого приоритета│ чи по ST.3 │

│ начальной заявки│ │ (при испраши- │

│ │ │ вании конвен. │

│ │ │ приоритета) │

├─────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1. │ │ │

│ 2. │ │ │

│ 3. │ │ │

├─────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┤

│ (54) Название промышленного образца │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или │

│ наименование адресата) │

│ │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, │

│ местонахождение) │

│ │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├───────────────────────┬─────────┬──────┬───────────────────────┤

│ Перечень прилагаемых │кол-во л.│кол-во│ Основание для воз-│

│ документов: │в 1 экз. │ экз. │ никновения права│

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ на подачу заявки и│

│ │ │ │ получение патента │

│ ┌─┐ описание промыш-│ │ │ (без представления│

│ └─┘ ленного образца с│ │ │ документа): │

│ перечнем сущест-│ │ │ │

│ венных признаков│ │ │┌─┐ заявитель является│

│ (кол-во вариантов│ │ │└─┘ работодателем и│

│ __________) │ │ │ соблюдены условия │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ п. 2 ст. 8 Закона │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ комплект фотогра-│ │ │┌─┐ переуступка права│

│ └─┘ фий изделия (маке-│ │ │└─┘ работодателем иному│

│ та, рисунка) │ │ │ лицу │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │┌─┐ переуступка права│

│ ┌─┐ чертеж(и) общего│ │ │└─┘ автором или его│

│ └─┘ вида изделия │ │ │ правопреемником │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ иному лицу │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ эргономическая │ │ │┌─┐ право наследования │

│ └─┘ схема │ │ │└─┘ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ конфекционная кар-│ │ │ │

│ └─┘ та │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ документ об уплате│ │ │ │

│ └─┘ пошлины за подачу│ │ │ │

│ заявки и проведе-│ │ │ │

│ ние экспертизы по│ │ │ │

│ существу │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ документ, подтвер-│ │ │ │

│ └─┘ ждающий наличие │ │ │ │

│ оснований для: │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ освобождения от│ │ │ │

│ └─┘ уплаты пошлины │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ уменьшения размера│ │ │ │

│ └─┘ пошлины │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ копия(и) пер-│ │ │ │

│ └─┘ вой(ых) заявки(ок)│ │ │ │

│ (при испрашивании│ │ │ │

│ конвенционного │ │ │ │

│ приоритета) │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ перевод заявки на│ │ │ │

│ └─┘ русский язык │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ доверенность, │ │ │ │

│ └─┘ удостоверяющая │ │ │ │

│ полномочия патент-│ │ │ │

│ ного поверенного │ │ │ │

├───────────────────────┼─────────┼──────┤ │

│ │ │ │ │

│ ┌─┐ другой документ│ │ │ │

│ └─┘ (указать) │ │ │ │

├──────────────────┬────┴─────────┴──────┴──┬────────────────────┤

│ (72) Автор(ы) │(97) Адрес местожитель-│Подпись(и) авто-│

│ │ ства (для иностран-│ра(ов), переуступив-│

│ │ цев - код страны по│шего(их) право на│

│ │ стандарту ВОИС│получение патента;│

│ │ ST.3, если он уста-│дата │

│ │ новлен) │ │

│ (указывается │ │ │

│ полное имя) │ │ │

├──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────┴────────────────────────┴────────────────────┤

│ Я(мы)_____________________________________________________ │

│ (полное имя) │

│ прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (ов) при │

│ публикации сведений о выдаче патента │

│ │

│ Подпись(и) автора(ов): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Правопреемник автора, переуступивший право на получение │

│ патента (полное имя или наименование, местожительство или │

│ местонахождение, подпись, дата): │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│ Подпись │

│ │

│ (Подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного, лица, на│

│ чье имя испрашивается патент; дата подписи(ей) │

│ (при подписании от имени юридического лица подпись │

│ руководителя удостоверяется печатью).) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется ВНИИГПЭ ┌─┐

Нужное отметить знаком │Х│

└─┘