Акт о списании ущерба (Форма N 58 по ОКУД 6002706)

"УТВЕРЖДАЮ

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

"__" ________________ 20__ г.

М.П.

АКТ N ______

о списании ущерба

Коды

Форма N 58

по ОКУД

6002706

от "__" __________ 20__ г.

Дата

по ОКПО

(условное, а при отсутствии условного - действительное наименование воинской части)

Комиссия в составе

(должности, воинские звания, фамилии, имена, отчества)

,

назначенная приказом от "__" _______ 20__ г. N _______, рассмотрела материалы административного расследования (акта ревизии, проверки, иного документа) по факту недостачи, хищения, утраты, уничтожения, повреждения материальных ценностей и иного имущества, недостачи нематериальных активов, других действий (бездействия) с ними, а также иного причиненного действиями (бездействием) должностных лиц ущерба и установила следующее:

N п/п

Наименование имущества, расходов по восстановлению, обязательств

Номер (инвентарный, реестровый, заводской)

Единица измерения

Первоначальная (восстановительная), фактическая учетная стоимость имущества, руб., коп.

Остаточная стоимость, руб., коп.

Количество

Сумма ущерба, руб., коп.

При чина ущерба

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Подлежит возмещению за счет виновных лиц

Подлежит списанию

Из общей суммы ущерба

руб.

коп.

(прописью)

подлежит возмещению за счет виновных лиц

руб.

коп.,

(прописью)

а остальная сумма

руб.

коп.

(прописью)

подлежит списанию.

Председатель комиссии

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

Члены комиссии:

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.

Заключение:

(наименование органа (службы)

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.