Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
<Письмо> ФСС РФ от 16.03.2004 N 02-18/03-1645 "Об обеспечении путевками граждан, пострадавших от воздействия радиации"

Приложение. ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ НА 200_ ГОД НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ И ВЫПЛАТУ КОМПЕНСАЦИЙ В СООТВЕТСТВИИ С РЕАЛИЗАЦИЕЙ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС", А ТАКЖЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О СОЦИАЛЬНЫХ ГАРАНТИЯХ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ"

Приложение

к письму Фонда

от 16.03.2004 N 02-18/03-1645

См. данную форму в MS-Word.

ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВКИ НА 200_ ГОД НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ

ПУТЕВОК НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

И ОЗДОРОВЛЕНИЕ И ВЫПЛАТУ КОМПЕНСАЦИЙ В СООТВЕТСТВИИ

С РЕАЛИЗАЦИЕЙ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О СОЦИАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ

ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС", А ТАКЖЕ

ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "О СОЦИАЛЬНЫХ ГАРАНТИЯХ

ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ

ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ"

Полное наименование организации __________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Регистрационный номер (код) страхователя _________________________

┌────┬────┬─────┬──────────────┬────────────────┬────┬──────────────┬────┐

│ N │Ф.И.│Кате-│ Санаторно- │ Оздоровление │Ком-│ Санаторно- │Ком-│

│п/п │ О. │го- │ курортное │ работающих │пен-│ курортное │пен-│

│ │ │рия, │ лечение │ │са- │ лечение │са- │

│ │ │N │ работающих │ │ция │ детей │ция │

│ │ │удос-├────┬────┬────┼─────┬─────┬────┤ ├────┬────┬────┤ │

│ │ │тове-│Про-│Ку- │Ме- │Панс.│Место│Ме- │ │Про-│Ку- │Ме- │ │

│ │ │рения│филь│рорт│сяц │ и │от- │сяц │ │филь│рорт│сяц │ │

│ │ │и да-│ │ │ │ Д/О │дыха │ │ │ │ │ │ │

│ │ │та │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │выда-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │чи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼─────┼────┼────┼────┼─────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴─────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Руководитель _________ _____________________ Дата представления _____________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _________ ____________________ Дата принятия __________________

(подпись) (расшифровка подписи)

--------------------------------

<*> Заявка о предоставлении бесплатных путевок формируется на основании справок установленной формы о медицинских показаниях для санаторно-курортного лечения и справок из органов и учреждений здравоохранения, где граждане стоят на учете, о неполучении путевки по линии этих органов.

ПИСЬМО