Приложение 4. СВЕДЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН БЕСПЛАТНО (Форма N Аптека ДЛО)

Приложение 4

к Приказу

Федерального фонда ОМС

от 29.12.2004 N 90

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВАХ, ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ

ГРАЖДАН БЕСПЛАТНО

на "31" __________ 200_ год

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │Сроки пред- │ │Форма N Аптека ДЛО │

│ │ставления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Фармацевтическая │ на 15 день │ Утверждена

│организация │ после │ Приказом ФОМС

│- страховым медицинским│ отчетного │ от 29.12.2004 N 90

│организациям (филиалы) │ периода │

│- территориальному фонду│ │ ┌───────────────────┐

│ОМС │ │ │ Квартальная │

│ │ │ └───────────────────┘

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________