Приложение 1. СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (Форма N ТФ ДЛО)

Приложение 1

к Приказу

Федерального фонда ОМС

от 29.12.2004 N 90

См. данную форму в MS-Excel.

ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О РЕАЛИЗАЦИИ МЕР

СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

на "31" __________ 200_ год

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐

│ Представляют: │Сроки пред- │ │ Форма N ТФ ДЛО │

│ │ставления │ └───────────────────┘

├────────────────────────┼──────────────┤

│Территориальный фонд ОМС│ 25 числа │ Утверждена

│ - Федеральному фонду│ после │ Приказом ФОМС

│ ОМС │ отчетного │ от 29.12.2004 N 90

│ │ периода │

│ │ │ ┌───────────────────┐

│ │ │ │ Квартальная │

│ │ │ └───────────────────┘

└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающейся организации __________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

┌─────────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ │N │ Организации, участвующие в ДЛО на территории │

│ │стро-│ субъекта Российской Федерации │

│ │ки ├───┬──────┬─────────┬────────┬──────┬─────────┤

│ │ │СМО│Филиал│Фармацев-│Предста-│Аптеки│Лечебно- │

│ │ │ │ СМО │тическая │витель │ │профилак-│

│ │ │ │ │организа-│ФО в │ │тические │

│ │ │ │ │ция (ФО) │субъекте│ │учрежде- │

│ │ │ │ │ │РФ │ │ния │

├─────────────────┼─────┼───┼──────┼─────────┼────────┼──────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

│Число организаций│ 01 │ │ │ │ │ │ │

│(единиц) │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─────┴───┴──────┴─────────┴────────┴──────┴─────────┘