Приложение 3. Анкета лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами

АНКЕТА

лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами

и психотропными веществами

Рекомендуем Вам ознакомиться со всеми пунктами анкеты и

ответить на вопросы полно и лаконично. Если у Вас возникли

сомнения в отношении каких-либо данных и уточнить их не

представляется возможным, просим отметить это в соответствующих

пунктах.

Помните, искажение сведений может повлиять на принятие решения

о выдаче заключения.

1. Фамилия__________________________ Место для фото

Имя _____________________________

Отчество ________________________

__________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество, укажите, когда, где

и по какой причине)

2. Дата рождения _________________________________________________

3. Место рождения ________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край,

__________________________________________________________________

республика)

4. ИНН ___________________________________________________________

(при наличии)

5. Гражданство ___________________________________________________

(если ранее являлись гражданином

другого государства, то указать какого)

6. Адрес регистрации по месту жительства _________________________

__________________________________________________________________

7. Адрес места пребывания

__________________________________________________________________

8. Телефон домашний ______________________________________________

9. Телефон служебный _____________________________________________

10. Образование и специальность по образованию ___________________

__________________________________________________________________

(когда, какие учебные заведения окончили, серия, N

диплома, кем и когда выдан)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая

учебу в учреждениях среднего и высшего профессионального

образования, военную службу). Заполните таблицу в хронологическом

порядке.

┌─────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────┐

│ Месяц и год │Полное наименование│Занимаемая│ Адрес │

├──────┬──────────┤ организации │должность │ организации │

│ Дата │ Дата │ │ │ │

│приема│увольнения│ │ │ │

├──────┼──────────┼───────────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────┼──────────┼───────────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────┴──────────┴───────────────────┴──────────┴───────────────┘

12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности _______________

(когда, за что)

__________________________________________________________________

13. Паспорт ______________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я, _______________________________, заверяю, что мои ответы на

вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"__" ___________ 20__ г. ___________________

(подпись)