Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного учреждения/предприятия)

Характеристика объекта лицензирования

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Описание │ Помещения аптечного учреждения/предприятия │

│ ├──────┬───────┬──────┬──────┬─────────────────────────────────────────┼──────────┐

│ │Торго-│Для │Для │Для │ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ │Админис- │

│ │вый │хране- │хране-│хране-├──────┬───────┬───────┬───────┬─────┬────┤тративно- │

│ │зал │ния │ния │ния │Ассис-│Дистил-│Асепти-│Стери- │Моеч-│Дру-│бытовые и │

│ │ │лекар- │иных │препа-│тентс-│ляцион-│ческая │лиза- │ная │гие │прочие (в │

│ │ │ствен- │групп │ратов │кая │ная │ │ционная│ │ │т.ч. ка- │

│ │ │ных │ │Списка│ │ │ │ │ │ │бинет за- │

│ │ │средств│ │ПККН │ │ │ │ │ │ │ведующего)│

├──────────────┼──────┼───────┼──────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼─────┼────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│Расположение в│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│здании │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Площадь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Освещение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Отопление │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Канализация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Водоснабжение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Вентиляция │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Пол │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Стены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Потолки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Холодильное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оборудование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Шкафы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Стеллажи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Поддоны │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Термометры/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гигрометры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Средства малой│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│механизации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Соблюдение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│сохранности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴───────┴──────┴──────┴──────┴───────┴───────┴───────┴─────┴────┴──────────┘

ФИО руководителя объекта ____________________________________

Телефон ______________ телефакс _____________________________

Занимаемая площадь: общая ___________________________________

Численность работников (общая): _____________________________

В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____

МП

ФИО и подпись руководителя

--------------------------------

<*> Указать этаж, N комнаты согласно плану БТИ, действующему

на момент представления документов.

<**> Указать отделочный материал.

<***> Указать конкретную марку холодильного оборудования и

температуру при его эксплуатации.

Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного склада) Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"