Корешок удостоверения

Продолжение приложения N 7

к Правилам

КОРЕШОК УДОСТОВЕРЕНИЯ N ____

На основании приказа за подписью начальника исправительного

учреждения (следственного изолятора) от "__" ______ 20__ г. N ____

Осужденному __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

год рождения, ст. УК Российской Федерации, срок,

__________________________________________________________________

начало и конец срока)

разрешен длительный, краткосрочный (нужное подчеркнуть) выезд из

исправительного учреждения (следственного изолятора) в связи _____

__________________________________________________________________

(указать основание выезда в соответствии со ст. 97 УИК

__________________________________________________________________

Российской Федерации)

в ________________________________________________________________

(место пребывания)

продолжительностью ______ суток, из которых ____ суток на дорогу.

Удостоверение выдано "__" ____________ 20__ г.

_______________________________

(подпись осужденного)

Убыл "__" _____________ 20__ г.

Прибыл "__" ___________ 20__ г.

Начальник отдела специального учета ___________________

(фамилия)

___________________

(подпись)