Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006 году (образец)

Приложение 2

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 29 марта 2006 г. N 40

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка на финансовое обеспечение расходов

по проведению дополнительной диспансеризации

работающих граждан в 2006 году (образец)

на _______________ месяц 2006 года

__________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌──────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┬───────────┬──────────┐

│ Наименование │Численность │Численность │Норматив затрат│Сумма │ Сумма │

│ показателей │граждан, в │граждан, в │ на проведение │субсидии, │ субсидии │

│ │отношении │отношении │дополнительной │не израсхо-│ на месяц │

│ │которых │которых │диспансеризации│дованная в │ (тыс. │

│ │проводится │проводится │ одного │отчетном │ руб.) │

│ │дополнитель- │дополнитель- │ работающего │периоде │ (гр. 3 x │

│ │ная диспансе-│ная диспансе- │ гражданина │(тыс. руб.)│ гр. 4 - │

│ │ризация в │ризация в │ (тыс. руб.) │ │ гр. 5) │

│ │2006 году │данном месяце │ <***> │ │ │

│ │(чел.) <*> │(чел.) <**> │ │ │ │

├──────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│Расходы на │ │ │ 0,5 │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │

│дополнительной│ │ │ │ │ │

│диспансериза- │ │ │ │ │ │

│ции работающих│ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │

└──────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2006 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год.

<**> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год.

<***> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Приложение 1. Порядок предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях