Приложение. Акт о результатах инспекционной проверки за медицинским освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание в семью, международное усыновление

Федеральная служба по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития

Акт

о результатах инспекционной проверки за медицинским

освидетельствованием детей, передаваемых на воспитание

в семью, международное усыновление

"__" __________ 200_ г. ______________________________

(дата составления акта) (место составления акта)

В соответствии с Приказом Руководителя Федеральной службы по

надзору в сфере здравоохранения от "__" ________ 2006 г. N ____

проведена инспекционная проверка:

__________________________________________________________________

(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания

__________________________________________________________________

проводимой инспекционной проверки)

Инспекционная группа в составе:

_______________________________________ _________________________

(должность, место работы руководителя (Фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

_______________________________________ _________________________

(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

_______________________________________ _________________________

(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)

инспекционной группы)

Вводная часть:

__________________________________________________________________

(указать наименование проверяемого юридического лица;

юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность

представителя юридического лица, информацию

о деятельности организации, по отношению которой

проводилась инспекционная проверка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:

__________________________________________________________________

(указать сведения о результатах инспекционной проверки,

в том числе о выявленных нарушениях)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выводы:

__________________________________________________________________

(по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Предложения:

__________________________________________________________________

(по результатам инспекционной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:

________________________________________ ___________ ____________

(должность, место работы руководителя (подпись) (Фамилия,

инспекционной группы) имя,

отчество)

________________________________________ ___________ ____________

(должность, место работы члена (подпись) (Фамилия,

инспекционной группы) имя,

отчество)

________________________________________ ___________ ____________

(должность, место работы члена (подпись) (Фамилия,

инспекционной группы) имя,

отчество)

__________________________________________________________________

(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной

проверки представителя юридического лица, присутствовавшего

при проведении инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр

передан:

__________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя

юридического лица (полное наименование), получившего

настоящий Акт по результатам инспекционной проверки)

К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с

результатами инспекционной проверки.