ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данные на законного представителя:

13. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

__________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их,

когда меняли их и где)

14. Число, месяц, год рождения _________________ 15. Пол _________

16. Место рождения _______________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

17. Место жительства (регистрации) _______________________________

(индекс, республика, край,

область, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт)

гражданина Российской Федерации

серия ________ номер _________ выдан "__" _______ ____ года

__________________________________________________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ

В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ,

ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ

СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

"__" ___________ 20__ г. Подпись законного представителя

_______________________________

Дата приема документов "__" ______ 20__ г.

Регистрационный номер ____________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление ________________

Выдан паспорт серии ________________ номер _______________________

Паспорт получил ________________ (подпись законного представителя)

"__" __________________ 20__ года (дата его выдачи)