Приложение 3. Сведения о поступлении средств на ОМС неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС (Форма N СВ-ТФОМС)

СВЕДЕНИЯ

О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС

за _________________ 200_ г.

(период)

┌─────────────────┐

┌──────────────────────────────┬─────────────┐ │Форма N СВ-ТФОМС │

│ Представляют │ Сроки │ └─────────────────┘

│ │представления│

├──────────────────────────────┼─────────────┤ Утверждена

│Территориальные фонды обяза- │в течение 30 │ Приказом ФОМС

│тельного медицинского │дней по окон-│ от 29.12.2005 N 130

│страхования: │чании отчет- │

│в электронном виде и почтой │ного квартала│

│Федеральному фонду обязатель- │ │ ┌─────────────────┐

│ного медицинского страхования │ │ │ Квартальная │

└──────────────────────────────┴─────────────┘ └─────────────────┘

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌────────────────────────────────────────────────┬────┬──────────┐

│ Наименование показателя │код │Количество│

│ │стр.│ │

├────────────────────────────────────────────────┼────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────────────────────────────┼────┼──────────┤

│Зарегистрировано страхователей на ОМС │ │ │

│неработающего населения: │100 │ │

└────────────────────────────────────────────────┴────┴──────────┘

тыс. рублей с одним десятичным знаком

┌─────────────────────────────────┬────┬──────────┬──────────────┐

│ Наименование показателя │код │ С начала │ За отчетный │

│ │стр.│ года │ квартал │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│Остаток задолженности на начало │ │ │ \ / │

│года │110 │ │ \ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┤ / \ │

│ в т.ч. пени, штрафы │111 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│Сумма страховых взносов на ОМС │ │ │ │

│неработающего населения, │ │ │ │

│подлежащая к уплате в ТФОМС: │120 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│Начислено пеней и штрафов: │130 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│Поступило на ОМС неработающего │ │ │ │

│населения всего: │140 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│ в т.ч. │ │ │ │

│- страховые взносы на ОМС │ │ │ │

│неработающего населения │141 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│- недоимки и пени по страховым │ │ │ │

│взносам на обязательное │ │ │ │

│медицинское страхование │ │ │ │

│неработающего населения │142 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│Остаток задолженности на конец │ │ │ \ / │

│отчетного периода: │150 │ │ \ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┤ / \ │

│ в т.ч. пени, штрафы │151 │ │ │

└─────────────────────────────────┴────┴──────────┴──────────────┘

┌─────────────────────────────────┬────┬──────────┬──────────────┐

│Справочно: │ │ │ │

│количество обращений в │ │ │ │

│арбитражный суд │160 │ │ │

├─────────────────────────────────┼────┼──────────┼──────────────┤

│сумма недоимки и пеней по │ │ │ │

│страховым взносам на ОМС │ │ │ │

│неработающего населения, │ │ │ │

│взысканная в судебном порядке │ │ │ │

│(тыс. руб.): │161 │ │ │

└─────────────────────────────────┴────┴──────────┴──────────────┘

"__" __________ 200_ года Исполнительный директор

(дата составления) Главный бухгалтер

М.П.

Исполнитель

телефон