Лицевая сторона

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ

НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Серия MK-I N

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ___________________

(фамилия, имя,

__________________________________________________________________

отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего

__________________________________________________________________

личность владельца)

__________________________________________________________________

имеет право на получение материнского (семейного) капитала в

соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах

государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере ________

(сумма

__________________________________________________________________

материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)

Настоящий сертификат выдан на основании решения ______________

(наименование

__________________________________________________________________

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,

__________________________________________________________________

выдавшего сертификат)

__________________________________________________________________

от "__" ____________ 20__ г. N __________________

(дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего сертификата "__" __________ 20__ г.

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда

М.П. Российской Федерации _________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

(штриховой код, содержащий сведения о

владельце сертификата и сумме капитала)