Приложение N 5

Герб РФ

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

┌─ ─┐

│ Выписка из приказа Росздравнадзора │

от N

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006

г. N 648 "Об утверждении Положений о лицензировании деятельности,

связанной с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ", Постановлением Правительства Российской Федерации от 30

июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в

соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах", N _________

сроком действия с _____________ по ______________, предоставленную

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ____________ сроком действия с ___________ до окончания срока

действия лицензии

наименование юридического лица: __________________________________

юридический адрес: _______________________________________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН ______________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

_________________________________________________________________.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации _______________ ____________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)