О выдаче дубликата свидетельства

В связи с утратой оригинала свидетельства, удостоверяющего

регистрацию ______________________________________________________

(полное наименование юридического лица, номер и дата

регистрации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

и паспортные данные)

в качестве резидента особой экономической зоны, прошу выдать

дубликат свидетельства.

Должность ответственного лица Фамилия И.О.

М.П.