Дальневосточный Ф.О.

│ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ Ф.О. │ 87 │ │ │ │ │

├──────────────────────┼──────┼──────────────┼────────┼───────┼───────────┤

│Республика Саха │ 88 │ │ │ │ │

│(Якутия) │ │ │ │ │ │

│Камчатский край │ 89 │ │ │ │ │

│Приморский край │ 90 │ │ │ │ │

│Хабаровский край │ 91 │ │ │ │ │

│Амурская область │ 92 │ │ │ │ │

│Магаданская область │ 93 │ │ │ │ │

│Сахалинская область │ 94 │ │ │ │ │

│Еврейская автономная │ 95 │ │ │ │ │

│область │ │ │ │ │ │

│Чукотский автономный │ 96 │ │ │ │ │

│округ │ │ │ │ │ │

│ВСЕГО по РОССИЙСКОЙ │ 97 │ │ │ │ │

│ФЕДЕРАЦИИ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴──────┴──────────────┴────────┴───────┴───────────┘

Руководитель Темников В.Н.

организации ------------------- _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы ______________________ ____________________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

(495) 975-43-13

------------------ "__" ________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)