Сведения о численности, составе и движении работников, замещающих должности руководителей и специалистов сельскохозяйственных организаций (Форма 1-К (годовая))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ │

│ В СФЕРЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕННОСТИ, СОСТАВЕ И ДВИЖЕНИИ РАБОТНИКОВ, │

│ ЗАМЕЩАЮЩИХ ДОЛЖНОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ И СПЕЦИАЛИСТОВ │

│ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ │

│ за 20__ год │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма 1-К │

│ │представления│ └─────────────────┘

├──────────────────────────────────────┼─────────────┤

│органы исполнительной власти субъектов│ │ ┌─────────────────┐

│Российской Федерации (органы │ │ │ Годовая │

│управления АПК субъектов Российской │ │ └─────────────────┘

│Федерации): │ │

│ - Минсельхозу России (Департамент │ до 5 февраля│

│научно-технологической политики и │ │

│образования - Москва, Орликов пер, │ │

│1/11) │ │

└──────────────────────────────────────┴─────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации <*> _____________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┤

│по ОКУД│ отчитывающейся │ вида деятельности │ территории │

│ │ организации │ по ОКВЭД │ по ОКАТО │

│ │ по ОКПО │ │ │

├───────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────┼──────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────┘

--------------------------------

<*> В сводном отчете - наименование субъекта Российской Федерации,

коды заполняют первичные отчитывающиеся организации.

Код по ОКЕИ: человек - 792,

единицы - 642

┌───┬────────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐

│ N │ Наименование │Количество │ Фактически │ Из числа фактически работающих (гр. 4): │ Принято на │ Уволено с │

│п/п│ должностей │ штатных │ работает по ├────────────────┬─────────────────┬─────────────┬────────────┤ работу │ работы │

│ │ │ единиц │состоянию на │ имеют │не имеют высшего │ лица в │повысили │ │ │

│ │ │ │ 31.12 │профессиональное│ или среднего │ возрасте │квалификацию│ │ │

│ │ │ │ отчетного │ образование │профессионального│ │в отчетном │ │ │

│ │ │ │ года, чел. │ │ образования │ │году в сис- │ │ │

│ │ │ ├──────┬──────┼───────┬────────┼──────┬──────────┼────┬────────┤теме допол- ├─────┬─────────┼──────┬───────────┤

│ │ │ │всего │в том │высшее │среднее │всего │ в т.ч. │ до │старше: │нительного │всего│из них │всего │ в т.ч. по │

│ │ │ │ │числе │ │ │ │обучается │ 30 │ 55 л.- │профессио- │ │молодых │ │ статье 81 │

│ │ │ │ │женщин│ │ │ │ по │лет │ жен. │нального │ │специа- │ │ Трудового │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ заочной │ │ 60 л. -│образования │ │листов │ │ кодекса │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ или │ │ муж. │ │ │выпуска │ │Российской │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ вечерней │ │ │ │ │отчетно- │ │ Федерации │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ формам │ │ │ │ │го года │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 1 │Всего работников, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │занимающих должности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │руководителей и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специалистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 2 │Руководители │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сельскохозяйственных│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │организаций │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 3 │Освобожденные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │заместители │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │руководителей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 4 │Главные специалисты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 5 │Главные агрономы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 6 │Главные зоотехники │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 7 │Главные ветеринарные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │врачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 8 │Главные инженеры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│ 9 │Главные гидротехники│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│10 │Главные экономисты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(начальники │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │плановых, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │экономических │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │отделов) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│11 │Главные бухгалтеры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(начальники учетно- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │финансовых отделов) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│12 │Другие должности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │главных специалистов│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│13 │Руководители │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │среднего звена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(начальники цехов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │участков, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │комплексов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │управляющие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │отделениями, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │фермами, заведующие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │отделениями и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │фермами, бригадиры) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│14 │Работники служб │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │управления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │персоналом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(руководители, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специалисты, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │инспектора по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │кадрам) без │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │совместителей - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│15 │Другие работники, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │занимающие должности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │руководителей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│16 │Менеджеры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│17 │Специалисты, кроме │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │главных - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│18 │Агрономы (всех │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специальностей) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│19 │Зоотехники (всех │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специальностей) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│20 │Ветеринарные врачи и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │фельдшеры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│21 │Инженеры и техники │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │всех специальностей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(кроме строительных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │и гидротехнических) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│22 │Инженеры-мелиораторы│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │и техники- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │гидротехники │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│23 │Экономисты всех │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специальностей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│24 │Бухгалтеры всех │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специальностей │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│25 │Инженеры и техники- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │строители (включая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │прорабов, мастеров и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │бригадиров) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│26 │Юрисконсульты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│27 │Агенты коммерческие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │и др. специалисты по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │коммерческой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │деятельности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│28 │Инженеры по охране │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │окружающей среды │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(экологи) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│29 │Менеджеры и др. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специалисты служб по│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │маркетингу и сбыту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │продукции │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│30 │Социологи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│31 │Психологи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼───────────┼──────┼──────┼───────┼────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼────────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┤

│32 │Другие работники, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │занимающие должности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │специалистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴───────────┴──────┴──────┴───────┴────────┴──────┴──────────┴────┴────────┴────────────┴─────┴─────────┴──────┴───────────┘

┌───┬────────────────────┬───────────┬──────┬──────┬───────┬────────┬──────┬──────────┬────┬────────┬────────────┬─────┬─────────┬──────┬───────────┐

│ │Справочно: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┴───────────┴──────┴──────┴───────┴────────┴──────┴──────────┴────┴────────┼────────────┼─────┴─────────┴──────┴───────────┤

│1 │Руководители сельхозорганизаций: по стажу работы в должности │ │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │до 1 года │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │от 1 до 3 лет │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │от 3 до 5 лет │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │от 5 до 10 лет │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │10 и более лет │ │ чел. │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 2 │Руководители сельхозорганизаций, прошедшие в отчетном году повышение квалификации │ │ │

│ │(переподготовку) по программе: │ │ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │не менее 72 часов │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │из них со стажем работы в должности менее 3-х лет │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │свыше 500 часов │ │ чел. │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 3 │Аттестовано руководителей │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │всего │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │из них присвоена категория I │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │категория II │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │категория III │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │не аттестовано │ │ чел. │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 4 │Имеет управленческую подготовку (квалификацию "Менеджер организации") │ │ чел. │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 5 │Численность резерва руководителей сельхозорганизаций на начало отчетного года │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │из них прошли профессиональную переподготовку по программам свыше 500 часов │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │из них в отчетном году │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │из числа резерва назначено (избрано) руководителями │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │в том числе прошедших профессиональную переподготовку по программам свыше 500 часов │ │ чел. │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 6 │Численность резерва на конец отчетного года │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │в том числе прошедших профессиональную переподготовку по программам свыше 500 часов │ │ чел. │

├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ 7 │Численность рабочих, имеющих высшее или среднее профессиональное образование - всего │ │ чел. │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────────────────┤

│ │из них имеющих высшее образование │ │ чел. │

└───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────────────────┘

Руководитель ___________________ _____________

организации (Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо, ________________________ __________________ _________

ответственное за (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

составление формы

__________________ "__" ________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)