Акт на списание

Утверждаю

__________________________

__________________________

"__" _____________ 19__ г.

АКТ

НА СПИСАНИЕ ________________________________

(вид техники)

г. Москва "__" ___________ 19__ г.

Комиссия в составе (должности, фамилии) ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Назначенная ______________________________________________________

произвела осмотр технического состояния __________________________

__________________________________________________________________

В результате осмотра всех узлов и деталей ____________________

_________________, ознакомления с техническим паспортом комиссия

установила:

1. Основные сведения

Наименование, марка, завод N ____________________________

Инвентарный N ____________________________

Год изготовления ____________________________

Дата поступления ____________________________

Время ввода в эксплуатацию ____________________________

Балансовая стоимость ____________________________

Кол-во произведенных капремонтов ____________________________

Дата производства последнего

капремонта ____________________________

2. Техническое состояние

───┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────

N │ Наименование основных узлов │ Характер обнаруженных дефектов

───┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────

│ │

│ │

───┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────

3. Заключение комиссии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии