Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя,

___________________________________________________________________________

отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

___________________________________________________________________________

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия __________________

___________________________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

(номер диплома, дата и место выдачи)

___________________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность за последние пять лет

┌──────────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────┐

│Дата (месяц и год)│ Место работы и должность │ Адрес места работы │

├───────┬──────────┤ │ │

│приема │увольнения│ │ │

├───────┼──────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────────┼────────────────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────────┴────────────────────────────────┴─────────────────────┘

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,

установленное законодательством Российской Федерации ______________________

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный, невоеннообязанный,

___________________________________________________________________________

если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск,

воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в

качестве обвиняемого по уголовному делу ___________________________________

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий

исполнению обвинительный приговор суда ____________________________________

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные

гражданства) ______________________________________________________________

(если да, указать, какое, когда и на каком основании

___________________________________________________________________________

приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного

___________________________________________________________________________

гражданства - подтверждение возможности его приобретения)

14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ___________________

___________________________________________________________________________

(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы, когда, куда

___________________________________________________________________________

и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской

Федерации (в соответствии с представленным документом) ____________________

___________________________________________________________________________

16. Адрес места жительства, телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона

"О гражданстве Российской Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ решение о

выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных

документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

____________________________ ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заявление принято к рассмотрению _______________________ на основании│

│ (дата) │

│___________________________ Федерального закона "О гражданстве Российской│

│ (статья, часть, пункт) │

│Федерации" от 31 мая 2002 года N 62-ФЗ. │

│ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых│

│документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,│

│подлинность подписи заявителя подтверждаю <4>. │

│_________________________________________________________________________│

│ (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического │

│_________________________________________________________________________│

│ представительства или консульского учреждения Российской Федерации) │

│ │

│ ____________________________________ │

│ (подпись должностного лица) │

│ │

│ М.П. <5> │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘