Ордер (Форма N 17-МЗ)

│ │

Л

│и│

н

______________________________________│и│__________________________________

(наименование учреждения) я (наименование учреждения)

│ │

ОРДЕР N _________ КВИТАНЦИЯ

от "__" _________ 20__ г. │ │ к ордеру N _____

на прием денег и денежных о на прием денег и денежных

документов от больного на хранение │т│документов от больного на хранение

р

Номер истории болезни: ___________│е│Номер истории болезни:

Принято от _______________________ з __________________________________

______________________________________│а│Принято от _______________________

______________________________________ __________________________________

______________________________________│ │__________________________________

______________ руб. ___________ коп. __________________________________

______________________________________│ │__________________________________

(сумма прописью) __________________________________

Сдал _________ _______________________│ │_____________ руб. __________ коп.

(подпись) (расшифровка подписи) __________________________________

Принял ____________ __________________│ │ (сумма прописью)

(должность) (подпись) "__" __________ 20__ г.

______________________________________│ │Сдал _____________________________

(расшифровка подписи) (подпись)

Принял кассир │ │__________________________________

___________ __________________________ (расшифровка подписи)

(подпись) (расшифровка подписи) │ │Принял ___________________________

Номер приходного кассового ордера: __________________________________

______________________________________│ │(должность) (подпись)

__________________________________

"__" ___________ 20__ г. │ │ (расшифровка подписи)