Квитанция на прием вещей и ценностей от больного, поступившего на лечение (Форма N 5-М3)

Форма N 5-М3

Утверждена

Приказом Минздрава СССР

от 30.12.1987 N 1337

Согласована

с Минфином СССР

23.12.1987 N 41-31

_________________________

(наименование учреждения)

_________________________

(наименование отделения)

КВИТАНЦИЯ N _____

на прием вещей и ценностей от больного

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

поступившего на лечение "__" __________ 20__ г.

N п/п	Наименование вещей (ценностей)	Характеристика	Количество

Вещи (ценности), перечисленные в описи

Сдал ________________________________________ ________________________

(подпись больного или сопровождающего) (расшифровка подписи)

Принял __________________ ___________________ ________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение

Принял __________________ ___________________ ________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Вещи (ценности) получил полностью

_____________________________________________ ________________________

(подпись больного или лица, (расшифровка подписи)

получившего вещи (ценности)

для вручения больному)

"__" __________ 20__ г.