Раздел 1

Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

(орган опеки и попечительства)

___________________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата заполнения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата первичной регистрации ________________________________________________

Сведения о ребенке <1> ____________________________________________________

(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)

Пол _________ Дата рождения _______________________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _______________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос и др.)

Особенности характера _____________________________________________________

(подробно)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место нахождения (жительства) <2> _________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________

Дата проведения обследования <2> __________________________________________

Нервно-психическое развитие _______________________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

(рост, вес и др.)

Умственное развитие _______________________________________________________

Инвалидность ______________________________________________________________

(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)

Группа здоровья: __________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения)

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________ гражданство ______________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения __________________________ гражданство _____________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место нахождения (жительства) _____________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья

___________________________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения))

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,

___________________________________________________________________________

подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка

___________________________________________________________________________

на воспитание в свои семьи)

Причины отсутствия родительского попечения ________________________________

(акт о подкидывании ребенка,

___________________________________________________________________________

свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении

___________________________________________________________________________

родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя

___________________________________________________________________________

(родителей) на усыновление, др. документы, устанавливающие основания

___________________________________________________________________________

для передачи ребенка

___________________________________________________________________________

на воспитание в семью, их реквизиты)

Возможная форма устройства ребенка ________________________________________

Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по

устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью

граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории

Российской Федерации ______________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

Работник органа опеки и попечительства _____________ _____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Примечание:

К анкете ребенка прилагается фотография.