Приложение N 11. Заявка на иные препараты для ветеринарного применения, для обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против заразных и иных болезней животных (Образец)

Приложение N 11

к Регламенту

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минсельхоза РФ от 21.03.2011 N 70)

См. данную форму в MS-Excel.

Образец

ЗАЯВКА

на иные препараты для ветеринарного применения,

для обеспечения проведения противоэпизоотических

мероприятий против заразных и иных болезней животных

┌────┬───────────────┬─────────┬─────────────┬────────┬────┬────┬────┬────┐

│ N │ Наименование │ Единица │ Количество │ На год │ I │ II │III │ IV │

│п/п │ препарата для │измерения│обработок или│ │кв. │кв. │кв. │кв. │

│ │ ветеринарного │ │ исследований│ │ │ │ │ │

│ │ применения │ │ (тыс.) │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────┼────┼────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────────┴─────────┴─────────────┴────────┴────┴────┴────┴────┘

Реквизиты сторон:

Заявитель ___________________ Исполнитель:

_____________________________

Дата: "__" __________ 20__ г.

М.П.

Уполномоченный получатель:

_____________________________

Адрес склада получателя:

_____________________________

Отгрузочные реквизиты:

_____________________________