Акт экспертизы качества медицинской помощи

N ___ от "__" _________ 20__ г.

I. Экспертом качества медицинской помощи __________________________________

(Ф.И.О. эксперта)

по экспертному поручению N ________________________________________________

(наименование ТФОМС)

в связи с _________________________________________________________________

(причина экспертизы)

произведена целевая экспертная проверка случая оказания медицинской помощи

застрахованному ___________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения застрахованного)

N счета и дата счета по оплате медицинских услуг, порядковый номер

в реестре счета ___________________________________________________________

Адрес регистрации застрахованного _________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(название, серия, номер)

Страховой медицинский полис ОМС ___________________________________________

(серия, номер)

Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, его

местонахождение, код ОГРН _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача _____________________________________________________

Медицинская документация, наименование, N _________________________________

Код условий оказания медицинской помощи по реестру (дневной стационар,

круглосуточный стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь) _____________

Дата оказания медицинской помощи: с "__" _____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.

Диагноз медицинской организации (коды по МКБ-10): основного _______________

сопутствующего _______ осложнений _________________________________________

Код исхода заболевания по реестру _________________________________________

Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)

Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам

лечебно-диагностического процесса _________________________________________

Экспертные выводы _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

II. Заключение

Сумма, предъявленная к оплате, руб. _______________________________________

По итогам экспертизы качества медицинской помощи: _________________________

Код причины отказа ________________________________________________________

Всего отказано в оплате, руб. _____________________________________________

Всего подлежит оплате, руб. _______________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи ________________________________ Ф.И.О.

Эксперт-организатор ТФОМС __________________________________________ Ф.И.О.

М.П. ТФОМС

Руководитель/

уполномоченный представитель медицинской организации _______________ Ф.И.О.

М.П. медицинской организации