Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 N 55н (ред. от 31.01.2012) "О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Порядком и объемом проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан")...

Приложение N 3. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-1-10)

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 4 февраля 2010 г. N 55н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 163н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан

за _________ полугодие 20__ г., 20__ г.

┌────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки представления │

├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-1-10

│медицинские организации, │ │

│осуществляющие │ │ Утверждена Приказом

│дополнительную │ │ Минздравсоцразвития

│диспансеризацию, │ │ России

│ - органу исполнительной │полугодовые - 10 июля│ от N

│ власти субъекта │годовые - 15 января │

│ Российской Федерации в │ │ Полугодовая

│ сфере здравоохранения; │ │ Годовая

│орган исполнительной власти │ │

│субъекта Российской │ │

│Федерации в сфере │ │

│здравоохранения: │ │

│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│

│ России │годовые - 25 января │

└────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации │

│_________________________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес │

│_________________________________________________________________________│

├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤

│по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │

│ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │

│ │ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘

Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

┌────────────────┬──────┬───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────────────┐

│ Наименование │ N │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию │ Из числа │Направлено граждан │

│ │строки│ │ граждан по группам состояния здоровья │ прошедших │ │

│ │ ├──────────┬────┼────────┬──────┬───────────────┬──────────────┬─────────┤ ДД ├───────┬───────────┤

│ │ │подлежащих│про-│I │II │ III группа - │IV группа - │V группа │ (графа 4) │на │в орган │

│ │ │дополни- │шед-│группа │группа│ нуждаются в │нуждаются в │- нужда- │нуждалось в│госпи- │исполни- │

│ │ │тельной │ших │- прак- │- риск│дополнительном │дополни- │ются в │санаторно- │тализа-│тельной │

│ │ │диспансе- │ДД │тически │разви-│ обследовании, │тельном │высоко- │ курортном │цию в │власти су- │

│ │ │ризации │ │здоро- │тия │ лечении │обследовании, │техноло- │ лечении │стацио-│бъекта Рос-│

│ │ │(ДД) │ │вые │забо- │в амбулаторно- │лечении │гичной │ │нар │сийской Фе-│

│ │ │ │ │ │лева- │поликлинических│в стационаре, │медицинс-│ │ │дерации в │

│ │ │ │ │ │ний │ условиях │всего │кой │ │ │сфере здра-│

│ │ │ │ │ │ ├─────┬─────────┤ │помощи │ │ │воохранения│

│ │ │ │ │ │ │всего│в т.ч. │ │(ВМП), │ │ │для решения│

│ │ │ │ │ │ │ │выяв- │ │всего │ │ │вопроса об │

│ │ │ │ │ │ │ │ленные │ │ │ │ │оказании │

│ │ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ │ │ │ВМП │

├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤

│ВСЕГО работающих│ 0.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼──────┼──────────┼────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼──────────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────────┤

│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в бюджетных │ 1.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│организациях │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴──────┴──────────┴────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴──────────────┴─────────┴───────────┴───────┴───────────┘

"__" _____________ ____ г.

__________________________ Руководитель ___________ _______________________

(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка подписи)

исполнителя)

Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина (Учетная форма N 131/у-ДД-10) Приложение N 4. Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-2-10)