Приложение N 3. Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде

Данные о международном непатентованном

и присваиваемом производителем при государственной

регистрации в установленном порядке наименовании

лекарственного средства, коде лекарственного средства

в соответствии с действующей в Российской Федерации

классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве

в потребительской упаковке и штрих-коде

Производитель лекарственного средства ___________________________

Упаковщик лекарственного средства <*> ___________________________

┌───┬──────────┬─────────┬─────────────────┬─────────┬─────────────┬──────┐

│ N │Междуна- │Наимено- │Форма выпуска, │Код Обще-│Код товарной │Штрих-│

│п/п│родное │вание │дозировка, потре-│россий- │номенклатуры │код │

│ │непатенто-│лекарст- │бительская упа- │ского │внешнеэконо- │ │

│ │ванное │венного │ковка, количество│классифи-│мической дея-│ │

│ │наименова-│средства │в потребительской│катора │тельности │ │

│ │ние │ │упаковке │продукции│(ТНВЭД) │ │

│ │(МНН) │ │ │(ОКП) │ │ │

├───┼──────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼──────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────┴──────┘

Руководитель организации

М.П. Дата