4. ПЕРЕДАЧА БИОПРОБ ИДК В ЛАБОРАТОРИЮ, КУРЬЕРУ ИЛИ ДР./DCO TRANSFER TO LABORATORY, COURIER OR OTHER

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ФАМИЛИЯ ИДК/ │ │ ДАТА/DATE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ВРЕМЯ/ │ │ : │ ││

│DCO NAME │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ DROP OFF TIME └─┴─┴─┴─┘│

│ └───────────────────────────────────────────────────┘ ДЕНЬ/DD МЕСЯЦ/MM ГОД/YYYY │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ЕСЛИ ДОСТАВЛЕНЫ В ЛАБОРАТОРИЮ/IF TRANSFERRED TO LABORATORY │

│ ┌─────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐│

│ФАМИЛИЯ/ │ │ ДОЛЖНОСТЬ/│ │ ПОДПИСЬ/ │ ││

│LAB. REP. NAME│ │ LAB. REP. │ │ SIGNATURE │ ││

│ └─────────────────────────────┘ POSITION └─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘│

│ЕСЛИ ДОСТАВЛЕНЫ КУРЬЕРУ/IF TRANSFERRED TO COURIER │

│НАЗВАНИЕ ┌─────────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐│

│КОМПАНИИ/ │ │ НОМЕР ТРАНСПОРТНОЙ │ │ ПОДПИСЬ/ │ ││

│COMPANY │ │ НАКЛАДНОЙ/ │ │ SIGNATURE │ ││

│NAME └─────────────────────────────┘ WAYBILL NUMBER └────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘│

│ЕСЛИ ДОСТАВЛЕНЫ ДР./IF TRANSFERRED TO OTHER │

│ФАМИЛИЯ/ │ │ ДОЛЖНОСТЬ/│ │ ПОДПИСЬ/ │ ││

│OTHER NAME │ │ OTHER │ │ SIGNATURE │ ││

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

ORIGINAL - ADO - WHITE COPY 1 - LABORATORY - GREEN COPY 2 - AUTHORISED COLLECTION AGENCY - BLUE

ОРИГИНАЛ - АДО - БЕЛЫЙ КОПИЯ 1 - ЛАБОРАТОРИЯ - ЗЕЛЕНЫЙ КОПИЯ 2 - УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - СИНИЙ ВЕРСИЯ 21:03-2009