Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения

Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации

об использовании средств на цели по реализации

региональной программы модернизации здравоохранения

на 1 _________ 201_ года

Наименование страховой медицинской организации __________________

┌────────┐

│ КОДЫ │

├────────┤

Форма по КФД │ │

├────────┤

Представляется в территориальный фонд обязательного Дата │ │

медицинского страхования до 10 числа месяца, │ │

следующего за отчетным периодом │ │

├────────┤

Периодичность: месячная по ОКПО │ │

├────────┤

Единица измерения: руб. (с точностью до второго по ОКЕИ │ 383 │

знака после запятой) └────────┘

┌────────────────────────────────────┬──────┬─────────────────────────────┐

│ Наименование показателя │ Код │Сумма средств на модернизацию│

│ │строки│ системы здравоохранения на │

│ │ │ внедрение стандартов │

│ │ │ медицинской помощи │

│ │ ├─────┬───────────────────────┤

│ │ │всего│ в том числе повышение │

│ │ │ │ доступности │

│ │ │ │ амбулаторной │

│ │ │ │ медицинской помощи, │

│ │ │ │ в том числе │

│ │ │ │ предоставляемой │

│ │ │ │ врачами-специалистами │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│Остаток неиспользованных средств на │ 01 │ │ │

│начало отчетного года, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│средств бюджета Федерального фонда │ 01.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета территориального │ 01.2 │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│Поступило средств на модернизацию │ 02 │ │ │

│здравоохранения из территориального │ │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│сведете бюджета Федерального Фонда │ 02.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета территориального │ 02.2 │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│Перечислено средств на модернизацию │ 03 │ │ │

│здравоохранения учреждениям │ │ │ │

│здравоохранения (медицинским │ │ │ │

│организациям), всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│средств бюджета Федерального фонда │ 03.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета территориального │ 03.2 │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│Израсходовано средств на │ 04 │ │ │

│модернизацию здравоохранения │ │ │ │

│учреждениями здравоохранения │ │ │ │

│(медицинскими организациями), всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│средств бюджета Федерального фонда │ 04.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ из них на: │ │ │ │

│ осуществление денежных выплат │04.1.1│ X │ │

│ стимулирующего характера │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ приобретение лекарственных │04.1.2│ X │ │

│ средств и расходных материалов │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета территориального │ 04.2 │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ из них на: │ │ │ │

│ осуществление денежных выплат │04.2.1│ X │ │

│ стимулирующего характера │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ приобретение лекарственных │04.2.2│ X │ │

│ средств и расходных материалов │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета субъекта Российской │ 04.3 │ │ │

│Федерации, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ из них на: │ │ │ │

│ осуществление денежных выплат │04.3.1│ X │ │

│ стимулирующего характера │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│ приобретение лекарственных │04.3.2│ X │ │

│ средств и расходных материалов │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│Восстановлено учреждениями │ 05 │ │ │

│здравоохранения (медицинскими │ │ │ │

│организациями) средств на │ │ │ │

│модернизацию здравоохранения, │ │ │ │

│использованных не по целевому │ │ │ │

│назначению, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│средств бюджета Федерального фонда │ 05.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета территориального │ 05.2 │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│Остаток неиспользованных средств на │ 06 │ │ │

│конец отчетного периода, всего │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│в том числе: │ │ │ │

│средств бюджета Федерального фонда │ 06.1 │ │ │

│обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

├────────────────────────────────────┼──────┼─────┼───────────────────────┤

│средств бюджета территориального │ 06.2 │ │ │

│фонда обязательного медицинского │ │ │ │

│страхования │ │ │ │

└────────────────────────────────────┴──────┴─────┴───────────────────────┘

Руководитель _________________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель - _______________ ___________ _____________________ _________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" __________ 201_ г.

(дата составления)