Приложение 4. Направление на медицинское обследование (лечение)

Приложение 4

к Инструкции (п. 7), утвержденной

Федеральной службой безопасности

Российской Федерации и

Министерством здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

┌──────────────────┐ Главному врачу _______________

│ Угловой штамп │ ______________________________

│ войсковой части │ ______________________________

│ (учреждения) │

└──────────────────┘

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (ЛЕЧЕНИЕ)

Направляется _________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Номер санитарного билета _____________________________________

дата выдачи ______________________________________________________

Цель направления на обследование (лечение) ___________________

__________________________________________________________________

Основание: Договор о предоставлении медицинских услуг

от ___________ 199__ г. N _________.

Командир войсковой части ____________________________________

(Начальник учреждения) (фамилия и.о.)

М.П.

"__" __________ 19_ г.