Приложение 6. Реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных

________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

военнослужащим (гражданам) _____________________________________

________________________________________________________________

(номер войсковой части)

в соответствии с договором _____________________________________

(дата и номер договора)

за период с _________ по __________

─────┬───────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────────

N │Номер счета│Фамилия, имя │ Номер санбилета │ Сумма к

п/п │и дата его │ отчество │или документ, удос- │ оплате

│оформления │ │товеряющий личность │

│ │ │ (наименование, │

│ │ │номер, дата выдачи) │

─────┼───────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5

─────┼───────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────────

1.

...

──────────────────────────────────────────────────────────────────

ИТОГО

__________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью)

Приложение: ________________ финансовых счетов на оплату оказанных

медицинских услуг.

Бухгалтер _____________________

(подпись)

Руководитель учреждения _____________________

(подпись)

"__" __________ 199_ г.

М.П.