Приложение N 6. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________

(субъект Российской Федерации)

________________________________

________________________________

(вид ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя ____________________________________ Отчество _________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

___________________________________________________________________________

3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, город, район, поселок, село)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ___________________

Стаж работы в коллективе _________

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности и

названия организации

┌──────────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность с указанием │ Местонахождение │

├───────────┬──────┤ предприятия, учреждения, │предприятия, учреждения, │

│поступления│ухода │ организации, а также │ организации │

│ │ │ министерства (ведомства) │ │

├───────────┼──────┼────────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

└───────────┴──────┴────────────────────────────┴─────────────────────────┘

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде

___________________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегией

(дата обсуждения, N протокола)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации Председатель собрания (коллегии)

___________________________ ____________________________________

(подпись) (подпись)

___________________________ ____________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ________________ года