Разрешение на проведение клинических испытаний медицинского изделия (Форма)

Одноцветное изображение Государственного герба Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ

В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(РОСЗДРАВНАДЗОР)

РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ

МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

от __________ N __________

Медицинское изделие _______________________________________________________

(указывается наименование медицинского изделия

(с указанием принадлежностей,

___________________________________________________________________________

необходимых для применения медицинского изделия по назначению <1>))

на основании приказа Росздравнадзора от ______________ N __________________

допущено к проведению клинических испытаний <2>.

Настоящее разрешение выдано _______________________________________________

(указывается полное и (в случае, если

имеется) сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица, адрес (место нахождения))

Производитель _____________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,

адрес (место нахождения))

Место производства ________________________________________________________

(указывается адрес места производства

медицинского изделия)

Номер регистрационного досье N _____ от ____________

Настоящее разрешение имеет приложение на ___________ листах

______________________ ____________________ ________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.