Приложение N 1. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

(адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

(код ОГРН)

___________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

СЕРТИФИКАТ серия ______ __ N _________ <*>

Об отсутствии ВИЧ-инфекции

THE CERTIFICATE OF NEGATIVE RESULT OF HIV

Я, ________________________________________________________________________

(ФИО врача)

настоящим подтверждаю, что

hereby certify that

___________________________________________________________________________

(ФИО пациента/name of patient)

___________________________________________________________________________

(паспорт/passport, страна постоянного или преимущественного

проживания/residence)

был(а) обследован(а) ______________________________________________________

(дата тестирования/date of test,

серия тест-системы/hatch of test)

Определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 всех классов (IgG, IgM) методом

иммуноферментного анализа с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом. HIV-1 and HIV-2

antibody (IgG, IgM) existence is NEGATIVE

Врач, направивший на обследование _________________________________________

(ФИО, подпись/sigrnature of doctor)

Главный врач медицинской организации ________________________ место печати

(ФИО, подпись/ медицинской

signature of the Head организации

of medical institution)

ФИО обследуемого ____________________________________________

(подпись/signature of patient)