Приложение N 2. Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование

Реквизиты организации,

направляющей на обязательное

психиатрическое освидетельствование

НАПРАВЛЕНИЕ

НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Дата рождения _______________

Место работы ______________________________________________________________

Адрес регистрации:

___________________________________________________________________________

в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации

направляется на обязательное психиатрическое освидетельствование с целью

определения соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в

должности _________________________________________________________________

(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных

производственных факторов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Решение врачебной психиатрической комиссии прошу выдать на руки

обследуемому.

_________________________ _______________ ___________________________

(должностное лицо) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.