Приложение N 7

На бланке медицинской организации ФМБА России

Главному врачу ___________________

__________________________________

__________________________________

В соответствии с п. 8 части 4 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а

также п. 7 "Правил прохождения обязательного психиатрического

освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды

деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной

опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных

факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности",

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 23.09.2002 N 695, прошу предоставить сведения о пребывании под

наблюдением врача-психиатра (психиатра-нарколога) (нужное подчеркнуть)

гр-на(-ки) ________________________, ____ г.р., зарегистрированного(-ую)

по адресу _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. ______________________

М.П.

Я, _______________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт _________ N _____________ выдан "__" _______ ____ г. ______________

___________________________________________________________________________

согласен на предоставление сведений о состоянии моего психического здоровья

от _________________________ в адрес ФГБУЗ __________________ ФМБА России.

"__" _____________ 20__ г. ______________________

подпись