Приложение N 8. Журнал учета работы врачебной психиатрической комиссии

N п/п

Ф.И.О. освидетельствуемого

Дата рождения

Место работы; выполняемые (предполагаемые) виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности

Дата, номер направления

Организация, направившая работника на освидетельствование

Дата освидетельствования работника

Диагноз

Заключение комиссии

Подписи членов комиссии

Дата выдачи заключения комиссии работнику

Дата выдачи сообщения в адрес направившей организации

Подпись работника в получении заключения комиссии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13