Приложение N 5. Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

приказом ФМБА России

от 7 сентября 2015 г. N 170

Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования

Я _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________

отказываюсь от проведения мне обязательного психиатрического

освидетельствования.

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены возможные последствия отказа от

обязательного психиатрического освидетельствования, включая возможность и

обязанность работодателя не допускать меня к выполнению отдельных видов

профессиональной деятельности.

"__" ____________ 20__ года.

Подпись пациента ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________ (подпись) ___________________

(должность, Ф.И.О.)