Приложение N 4. Информированное добровольное согласие на обязательное психиатрическое освидетельствование

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

приказом ФМБА России

от 7 сентября 2015 г. N 170

Информированное добровольное согласие

на обязательное психиатрическое освидетельствование

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________

даю свое согласие на проведение мне обязательного психиатрического

освидетельствования.

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены мои права, регламентированные

действующим законодательством Российской Федерации.

"__" ____________ 20__ года.

Подпись пациента ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________ (подпись) ___________________

(должность, Ф.И.О.)