Оборотная сторона

Акт

приема имущества под охрану и выполнения договорных обязательств

"__" __________ 20__ г. _______________________________

(место составления акта (адрес)

Я, _______________________________________________________________________,

(должность, инициалы, фамилия заказчика

или его уполномоченного представителя)

на основании договора от "__" ______________________ 20__ N _______________

в ___ час. ___ мин. передал под охрану НТ _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения вневедомственной охраны полиции)

в составе: старшего НТ ____________________________________________________

(специальное звание, инициалы, фамилия)

полицейского ______________________________________________________________

(специальное звание, инициалы, фамилия)

полицейского-водителя _____________________________________________________

(специальное звание, инициалы, фамилия)

на служебном транспортном средстве ________________________________________

(марка, гос. номер)

имущество _________________________________________________________________

(краткое описание передаваемого под охрану имущества: масса,

___________________________________________________________________________

объем, технические характеристики, количество страниц перевозимых

__________________________________________________________________________,

документов, количество контейнеров, ящиков, иных мест размещения

имущества и другое)

принадлежащее ____________________________________________________________,

(реквизиты организации)

опечатанное (опломбированное) ____________________________________________,

(номер печати (пломбы)

целостность имущества ____________________________________________________,

(цело, повреждено, характер повреждений)

застрахованное ___________________________________________________________,

(реквизиты страховой организации, с которой

заключен договор страхования)

перевозимое на ____________________________________________________________

(принадлежность транспортного средства, марка,

___________________________________________________________________________

государственный или иной регистрационный номер, номер рейса и другое)

Имущество передал: Имущество принял:

заказчик или его уполномоченный старший НТ ___________________________

представитель (наименование подразделения

_________________________________ ______________________________________

(полное наименование организации, вневедомственной охраны полиции,

_________________________________ ______________________________________

местонахождение, индекс, специальное звание,

_________________________________ ______________________________________

подпись, инициалы, фамилия) подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

М.П.