Оборотная сторона

"__" __________ 20__ г. _______________________________

(место составления акта (адрес)

Я, _______________________________________________________________________,

(должность, инициалы, фамилия заказчика

или его уполномоченного представителя)

в _________ час. _________ мин. принял находящееся под охраной НТ

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения вневедомственной охраны полиции)

имущество, опечатанное (опломбированное) __________________________________

(номер печати (пломбы)

целостность имущества _____________________________________________________

(цело, повреждено, характер повреждений)

Обязательства по договору от "__" ______________ 20__ N ___________

В период с ___ час. ___ мин. ______________ года

до ___ час. ___ мин. ______________ года

___________________________________________________________________________

(выполнены в полном объеме, частично, не выполнены)

___________________________________________________________________________

(замечания по выполнению договорных обязательств)

___________________________________________________________________________

Старший НТ ___________________________ Заказчик или его уполномоченный

(наименование подразделения представитель

______________________________________ _________________________________

вневедомственной охраны полиции, (полное наименование организации,

______________________________________ _________________________________

специальное звание, местонахождение, индекс,

______________________________________ _________________________________

подпись, инициалы, фамилия) подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

М.П.