Приложение N 1. Форма заявления о постановке на учет бесхозяйных недвижимых вещей

Лист N ___

Всего листов ____

1.

2.

2.1. N книги учета входящих документов _____

и номер записи в этой книге ________

2.2. Дата "__" ___ ____ г., время ___ ч., ___ мин.

3.

Прошу принять на учет в качестве бесхозяйного объект недвижимости:

Вид:

Здание

Сооружение

Помещение

Кадастровый номер (при наличии):

Адрес <2>:

Дополнительная информация <3>:

4.

Заявитель:

орган государственной власти, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

представитель органа государственной власти, органа местного самоуправления:

фамилия:

имя (полностью):

отчество <8> (полностью):

СНИЛС <10>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя <4>:

5.

Собственник <5>:

юридическое лицо:

Лист N ____

Всего листов ____

полное наименование:

ОГРН <6>:

ИНН <6>:

страна регистрации (инкорпорации) <7>:

дата регистрации <7>:

номер регистрации <7>:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество <8> (полностью):

пол:

дата рождения:

место рождения:

гражданство <9>:

СНИЛС <10>:

"__" __________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ____ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

6.

Документы, прилагаемые к заявлению <11>:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

7.

Примечание <12>:

8.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках осуществления органами регистрации прав в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных функций), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом регистрации прав в целях выполнения государственной функции

9.

Настоящим также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

представленный(ые) документ(ы) и содержащиеся в нем (них) сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны

10.

Подпись

Дата